平原Drの在宅医療の窓から

写真は、9月1日のフェローデイ（日生協在宅医療フェローシップ東京の振り返りデイ）で、大石先生が英国シェフィールドの緩和ケア研修の報告をおこなってくいるところです。
意外だったのは、英国はNHSで国内どこでも、画一的なサービスがされているというイメージをもっていましたが、各地域での緩和ケアは、むしろ、様々なチャリティーやｲﾝﾌｫｰﾏﾙなサービスが主体であることに驚きました。
日本の緩和ケア医は、緩和ケア病棟や病院のチームで仕事をしているというイメージですが、英国の緩和ケア医は地域、病院、外来、独立型ホスピスと様々な場所で総合的な関わりができているのは、非常に魅力的に感じました。

　何年か前から、看護学の大学の学生や大学院生の方が、夏に梶原診療所で研修されるようになりました。
　4年くらい前から、聖路加看護大学・老年学の亀井教授の大学院修士の方が研修に来られています。今年は、7月に都内の病院で長年勤められたあと、今年から老年学修士にすすまれた千吉良さんが研修にこられました。訪問診療や訪問看護、ケアマネジャーやホームヘルプなど様々な職種のスタッフといっしょに、高齢者や終生期の患者さん宅に訪問されたり、認知症の外来を見学されました。振り返りでは、ホームヘルプに同行したことがとても印象に残ったと話されていました。同行したヘルパーさんが生活の障害に対して、非常にこまやかに対応されていることをを見て、チームケアの重要性を実感したようでした。高齢者の暮らしを支えるためには、多職種の連携がとても大切と頭で考えられる人は少なくありませんが、他職種の働きに、感心するレベルで、実感をもって感じられる人はそれほど多くないように思います。また、訪問看護の同行では、訪問看護がとても幅広いケアの技術や知識をもっていることに感心され、自主的に実習を増やして、訪問看護に同行されていました。3週間ご一緒してみて、チームで質の高い仕事をされるセンスをお持ちの方だと感じました。将来、地域で活躍されるのを期待しています。
　以前ブログでも紹介しましたが、聖路加看護大学3年生の稲井さんが、8月上旬に梶原診療所で、研修されました。ふりかえりでは、高齢者ケア外来（認知症外来）を中心とした認知症高齢者の地域ケアシステム（梶原モデル）が非常に印象にのこったということ、在宅医療フェローシップのフェローデイでの医学教育の現場を見学したこと、そしてケアマネージャーの働きぶりが非常に印象にのこったと話されていました。
　稲井さんは、御自身の所属する国際医療に感心のある医療系学部生・院生・専門学校生で構成する会の地域医療部門のＨＰに梶原の感想を載せてくれてますので、是非ごらんください。
http://blog.livedoor.jp/gakuseinokai-chiiki_iryo/
8月末には横浜の訪問看護ステーションの看護師さんたちが、訪問診療と高齢者ケア外来の見学にこられる予定です。

　8月7日（土曜日）、日生協在宅医療フェローシップ東京の公開学習会が開かれました。

　今回は「在宅で必要な栄養評価と栄養処方の知識と技術」をテーマに、梶原診療所の奥村管理栄養士が講義しました。

　この公開学習会は、日生協在宅医療フェローシップ東京の教育プログラムの一環として行われていますが、在宅フェロー指導医だけでなく、家庭医療レジデント、地域の訪問看護ステーションの看護師さんなど約20名の方が参加されました。

　実習では、お互いの皮下脂肪をつまみながら、わいわいとにぎやかに身体計測を行いました。
　次回は9月25日(土）に、「在宅での整形疾患の診方」をテーマに、曙光会コンフォガーデンクリニックの木下朋雄先生にレクチャーしていただく予定です。

8月4日から、聖路加看護大学の稲井さんが1週間研修に来られています。6日夕方、彼女がみてきた地域医療の現場の報告と合わせて、音楽療法士としてのご自身の活動も報告していただきました。障害をもった子供さんへの箏を使った音楽療法士としての彼女の関わりについて、在宅のスタッフも非常に興味深く聞き入っていました。

日生協在宅医療フェローシップ東京では、春夏秋冬それぞれ1週間ほど、外部に集中的に研修に行くショートリリースプログラムを取り入れています。7月にＩＣＡＤ（国際アルツハイマー大会；ホノルル）に参加した報告会をおこなっているところです。

梶原診療所は、夏休みの期間になり、毎日のように外部から誰かが見学や研修にこられています。十年前はあまり考えられなかったことですが、スタッフも色々な研修者が出入りすることにすっかり慣れて、というよりむしろ、手ぐすねを引いて研修者を待っているように思われます（？）。
　梶原診療所では、何年か前に、研修センターという部署をつくり、日々研修に来られる医師や看護師の研修プログラムを調整しています。
　梶原診療所で、医学教育にかかわるようになって、8年くらいになるでしょうか。初めは東京医科歯科の医学部5年生の研修からはじまりましたが、数年前から卒後2年目の初期研修医の研修を毎月受け入れ、梶原診療所で地域医療や在宅医療の研修した初期研修医は6５人を超えました。
　同じころから、我が国の家庭医療教育の第一人者である藤沼康樹先生（浮間診療所）が立ち上げられた家庭医療の後期研修プログラム（日生協家庭医療レジデンシー東京）の研修施設・指導医として加わるようになり、教えることの楽しさや難しさを学んできました。
　僕自身が、現在最も力をいれているのは、昨年からプログラムを運営している「日生協在宅医療ﾌｪﾛｼｯﾌﾟ東京」の運営です。昨年は、斉木先生と横林先生の二人がプログラムを修了し（今年、お二人とも優秀な成績で在宅医療専門医試験に合格しました）、今年度は、ともに家庭医のプログラム出身で、7年目の恒川先生と大石先生が、日生協在宅医療フェローシップ東京で学んでいます。
　どんなに優秀な在宅医でも、一人の医師が診れる患者さんと家族の数は限られています（往診専門の医師がきちんと見れるのは、おそらく70〜80名前後と考えられている）。結局、自分たちと同じように在宅患者さんを診ることができる医師を増やしていくことでしか、最善の医療を地域に提供できないということに、遅まきながら気づいて、教育にかかわるようになりました。今は、すこしずつ教えることを楽しめるようになってきたところです。

 7月17日、18日とライフプランニングセンター主催の「高齢者医療における緩和ケア」のセミナーに参加してきました。
昨年のこの会も、高齢者の終末期ケアに関する研究で有名な、Mount SinaiのＭｏｒｒｉｓｏｎｓ先生が来られていて、大変刺激的なプログラムだったことと、個人的に「非がん疾患の予後の指標」に関する研究をしている関係で、是非参加したいと思っていました。
今年は同じMount Sinai からGoldstein 先生、University of Pensylvania School of NursingからErsek先生がメイン講師でこられていました。

今年は、高齢者の脆弱化（Ｆｒａｉlｔｙ)に対するケアがメインのテーマでした。Fraility という概念は日本ではいまだにあまり普及していないと思いますが、米国では常識のようです。
1997年にミシガン老年医学セミナーで僕が梶原診療所の在宅医療の発表をした時、ミシガンの参加の一人から、「Frailty」という概念があることを教えてもらいました。当時私は老年医学にほとんど興味がない医師ではあったのですが、ミシガン大学のスタッフは日本の医師がFrailtyについて十分理解していないことにおどろいたのだと思います。
Frailtyとは「不利益な健康状態のリスクに患者を曝すストレスに耐える能力の減退としてとらえる」「慢性疾患と合併して、進行性に加齢とともに悪化し、独立したＡＤＬの状態からケアに依存する状態に移行することで特徴づけられる」と説明されていました。具体的には「筋力低下」「体重減少」「活力の低下」「身体活動の低下」「緩慢な動作」のうち3項目以上をFrail（罹患率６％）といい、１〜2項目もつものをPre Frail（罹患率47％）というとされています。
東京大学の秋山弘子先生らが数千人の高齢者を20年にわたり縦断調査で、日本人の男性の7割、女性の9割が後期高齢期以降、数年以上の時間をかけて徐々に機能が低下し、死に至るということを明らかにしていますが、この徐々に機能が低下する状態がまさにＦｒａｉｌｔｙであろうと思います。
在宅専門ｸﾘﾆｯｸで重度の在宅ばかりを見ていると気がつきにくいかもしれませんが、日本人の多くはこのような軌道をたどっていくわけであり、この対策は非常に重要であると感じました。

2日目は認知症の方の苦痛の評価や認知症末期の経管栄養についての話でした。認知症の苦痛評価の客観的指標について、時間がなくごく簡単なお話でした。ＰＡＩNADは、呼吸、表情などの5項目と簡単であり、海外で最も普及していいます。2007年に米国のホスピスを訪ねた時、ホスピス医にＰＡＩNADを紹介され、その後僕も様々な雑誌やテキストで紹介させていただいています。ただし、残念ながらＰＡＩＮＡＤの妥当性は非常に低いと評価されています。今回の講演で、Ｅｒｓｅｋ先生はフランスで開発されたＰＡＣＳＬＡＣがよいとさらっとおっしゃっていました。たしかに、PACSLACは微細な苦痛の評価をフォローする精密さが最も優れていると評価されていますが、何分60もの項目があり、選任の看護師がいるところでなければ利用はできないでしょう。日本の福祉現場や在宅での使用はかなり難しいと思います。最近、オーストラリアで開発され、簡便ですが、妥当性が一定評価されているAbbey scaleなるものを見つけ、色々なところで紹介しています。最近、青海社の「緩和ケア」という雑誌で、「認知症の緩和ケア」という特集を編集させていただき、近々発刊されますが、その中のコラムでabbey scaleの日本語訳を紹介していますので、ご興味のある方はごらんください。

 日本在宅医学会の専門医試験が、7月4日行われました。
全国から10名の方が受験しました。受験者の皆様、大変お疲れさまでした。
また、９名の面接官と６名の専門医委員会のメンバーが、ボランティアで丸一日審査にかかわっていただきました。本当に感謝です。

思えば2002年に認定専門医制度を立ち上げ、2005年から経過措置による認定を開始、2008から研修プログラム募集開始、今年初めてのプログラム修了者を排出し、ようやくこの日を迎えました。

これまでのように、たまたま素養のある医師が在宅医をめざすのではなく、一定の質をもつ在宅医を一定の量コンスタントに育成するシステムをつくり、在宅医療に興味のある若い医師にどうやったら在宅医になれるのかという道筋を示すことが、日本のどの地域に住んでいても、在宅医療を享受することができる社会につながると考え、研修プログラムと認定制度の制度設計に関わってきました。

制度設立までの苦労を知っておられる幹事の先生からは、「とうとうこの日がきましたね」と声をかけていただき、8年越しの節目の日は、とても感慨深い日になりました。

（学会専門医制度については、日本在宅医学会HP参照してください）
http://www.jahcp.gr.jp/

初ブログです
梶原診療所の在宅サポートセンター事務の牛田さんが、ずいぶん前から、ブログを開設してくれましたが、毎日の忙しさに追われ、ずーと気になりながら、きっと一年くらい過ぎてしましました。
ぼちぼちと書き始めてみることにしましたので、よろしくお願いします。
 
さて、6月の18日、19日と第15回緩和医療学会学術集会（東京）に行ってきました。
今回は、「非悪性疾患の緩和ケア」のシンポジウムを成功させることがミッションでした。
日本では緩和ケア＝がんの緩和ケアですが、世界的には、今世紀にはいってから、緩和ケアは、がんだけでなく、全ての人に提供されるべきケアであると認識されていますが、日本は残念ながら、非がん疾患の緩和ケアに関しては、実践、研究、教育とも立ち遅れています。、

今回のシンポジウムは、十数年の盟友である青梅慶友病院の桑田美代子氏（老年専門看護師）とともに座長をつとめました。非がん疾患の緩和ケアは今や僕のライフワークになっていますので、
半年くらい前から色々と相談をし、各分野から強力なシンポジストを招き、二人でわくわくしながら当日を迎えました。
「緩和医療学会はがんの学会だから、きっと少ないよね」と、舞台裏で話していましたが、会場は意外？と満員で、他の会場以上に盛況でした。緩和医療学会にも、緩和ケアチームやがん拠点病院の医療職だけでなく、在宅や一般病院で、あらゆる人の緩和ケアに日々奮闘し、興味を持っている人たちがたくさん来ているのかもしれません。

医師のシンポジストは3名でした。
難波玲子先生は、長年岡山でALSを中心とした神経難病の現場で仕事をされ、現在は160名の神経難病の訪問診療をされています。ALSのガイドライン作成や呼吸管理のガイドラインなどにも関わられ、神経難病の緩和ケアでは第一人者です。NPPVを選択した人の最期の苦痛が非常に激しいものであることをいち早く気付かれ、発信しておられます。
名古屋大学の平川仁尚先生は、僕が先生の認知症とがんの末期の症状の違いについて、多施設共同研究をされた論文を読み、是非一度お話を聞いてみたいと思っていました。平川先生は、認知症を中心たした高齢者の緩和ケアについてお話をされました。平川先生が、介護職への緩和ケアの教育の実践されておられることに非常に感心しました。オーストラリアの高齢者介護施設での緩和ケアの質の向上のためにAPRACプロジェクトが設置され、介護職への体系的な緩和ケア教育が展開されていますが、非がん、特に高齢者の緩和ケアでは、介護現場への緩和ケア教育が本当に重要です。がんの緩和ケアの教育であるPEACEと同様に、介護現場に高齢者への緩和ケア教育がされるようになればよいと思いました。
長寿医療センターの西川満則先生は、呼吸器疾患や心不全の緩和ケアについて、ご講演いただきました。心不全の緩和治療は、内科的に正しい治療の上に積み重ねるべきであることは、米国心臓病学会のガイドラインにもかかれていますが、そのことを明確に指摘されたことが印象に残っています。呼吸器の中止の判断についても言及され、臨床的に非常に深いご経験を有している方です。

看護師は施設と在宅の立場から、それぞれお一人ずつご登壇いただきました。
在宅の立場からは、長年在宅で非がん疾患の緩和ケアにとりくんでいらっしゃる藤田愛氏に訪問看護の立場から、嚥下困難時の問題を発表されました。嚥下障害や食べれないことは呼吸困難と並んで、非がん疾患の症状緩和の大きな問題です。藤田さんの実践を聞いて、いつも感心するのは、看護師の立場から、徹底的に患者さんの「おもい」をアドボケートし、幾重にも折り重なった患者さんとご家族の意思決定の根底にあるものを直感的につきとめ、ときほぐし、調整する力です。
施設の立場からは、西山みどり氏（老年CNS)が、高齢者の緩和ケアは、認知症の方などの緩和ケアは、苦痛をキャッチする専門職の力が重要であること、そしてそのケアは基本的なケアの積み重ねであることがよくわかりました。オーストラリアで広く認知症の苦痛のアセスメントツールであるabbey scaleが、苦痛を発信できない認知症高齢者の苦痛は、ケアに関わる看護師の観察が最もあてになるという考えのもとに創られたという話を思い出しました。

今回お会いした方々とはそれぞれ立場や医療の実践の場、職種は違いますが、臨床的感覚はとてもフィットし、舞台裏の話しでは非常に盛り上がりました。引き続き、非がんのメーリングリストなどで情報交換をし、非がんのことに関心のある方々のネットワークをつくろうとお約束しました。
皆さま、本当にありがとうございました。